Szív- és érrendszeri szövődmények COVID-19 után

 

Csekély tünetesekre is veszélyes?

 

Érbelhártya (endothel) károsodás és következményes mikrotrombózisok hatása

 

Szívizomgyulladás

A COVID-19 kardiovaszkuláris hatása

A koronavírus betegség 2019-es globális járványa (COVID-19) jelentős morbiditást és halálozást okoz világszerte. Eddig a kutatásokban a fő hangsúly az akut légzőszervi károsodáson volt. A fertőzöttek 86%ában találtak diffúz alveoláris károsodást (1). Számos tanulmány mutatja, hogy a COVID-19 jelentősen befolyásolja a szív- és érrendszert azáltal, hogy súlyosbítja a szívelégtelenséget azoknál a betegeknél, akiknél már fennáll a szívbetegség. A szívkárosodás patofiziológiai mechanizmusai közé tartozik a gyulladásos plakkrepedés, a stent trombózis, a magas szívteljesítmény miatti szívstressz és az angiotenzin-konvertáló 2-es enzim receptorain keresztüli fertőzés, amely szisztémás endothelitist okoz (2). Egyes kutatások felvetik COVID-19 direkt a szívizomra való hatását. (1.ábra)

 

1. ábra

Vázlatos diagram az akut miokardiális sérülés lehetséges patofiziológiai mechanizmusairól COVID-19 fertőzésben. Rövidítések: ACE: angiotenzin konvertáló enzim, ARDS: akut légzési distressz szindróma. A zöld szaggatott vonalak pozitív, a piros szaggatott vonalak negatív hatást képviselnek. 

Egy német 100 fős prospektív, kontroll csoportos kutatásban a COVID-19 diagnózisa után átlagosan 71 nappal szív MR vizsgálatot végeztek, ami 78 beteg (78%) szívbetegségét és 60 beteg (60%) szívizomgyulladását mutatta ki, függetlenül a COVID-19 fertőzés előtti betegségektől és a COVID-19 súlyosságától. Azoknál, akiknek nem volt megelőző szívbetegségük és kevés COVID-19 tünettel otthonukban gyógyultak, hasonló mértékben találtak szívizmogyulladást, mint a kórházban súlyosabb tünetekkel gyógyultaknál (3). Ezek az eredmények azt jelzik, hogy a COVID-19 hosszú távú kardiovaszkuláris következményeinek folyamatos vizsgálatára van szükség. illetve az otthon tünetmentesen gyógyuló, kardiovaszkuláris előzménnyel nem rendelkezőknél is lehetnek hosszútávú szív szövődmények. 

Több kínai kutatás elemzése szerint a COVID-19 okozta akut miokardiális károsodás durva prevalenciája 21,4% (1961/9164). (4).

A SARS-CoV-2 fertőzés során az endotheliális diszfunkció döntő szerepet játszik, mint a vírus és a gyulladásos citokinek közvetlen célpontja. Az endothel a COVID-19 betegek gyulladáscsökkentő és koaguláns állapotának szervezésében a főszereplő. Az endoteliális diszfunkciót befolyásoló ígéretes terápiák jelenleg értékelés alatt állnak. (5).

Az endothel diszfunkció és a következményes trombotikus mikroangiopátia az egyik legfontosabb ok a súlyos szövődmények kialakulásában, főleg idős korban (6).

A nitrogén-oxid (NO) fontos jelátviteli molekula a sejtek között, amelyről kimutatták, hogy gátló hatást mutat egyes vírusfertőzésekre. NO specifikusan gátolja a SARS CoV replikációs ciklusát, valószínűleg a fertőzés korai szakaszában állatmodellekben. (6)

Az endothel diszfunkció megfordításának másik fontos megközelítése a nitrogén-monoxid (NO) vazoprotektív hatásának fokozása, amely köztudottan széles körű biológiai tulajdonságokkal rendelkezik, beleértve az értágítást, az angiogenezist és a trombózis. Az endotheliális diszfunkció hátterében a nitrogén-monoxid biohasznosulása csökken, akár az endotheliális nitrogén-oxid szintáz termelésének csökkenésével, akár a felesleges oxidatív lebontással. A folyamatban lévő kutatások az inhalált NO használatát vizsgálják kettős hatású pulmonalis értágítóként és közvetlen vírusellenes hatású COVID-19-ben az S-fehérje-ACE-2 kölcsönhatás megzavarásával (7). Fontos lenne a SARS Cov-2ben is vizsgálni a NO szerepét.

Az iNO jelentősen javítja az ARDS-betegek oxigénellátását, és a pulmonalis vaszkuláris rezisztencia csökkenéséhez vezet. Az iNO a COVID-19 fertőzés korai szakaszában alkalmazható az invazív lélegeztetés szükségességének csökkentése érdekében. A belélegzett NO gáz szelektív pulmonalis értágító. Az NO javíthatja a jobb szívműködést és csökkentheti a pulmonalis vazokonstrikciót akut és krónikus pulmonális hipertóniában szenvedő betegeknél. (8)

A SARS-CoV-2 thrombotikus és vaszkuláris betegségként jelenik meg, amely az egész test endothelsejtjeit célozza meg, és különösen nyilvánvaló azoknál a betegeknél, akik kardiometabolikus társbetegségekben, különösen magas vérnyomásban szenvednek, kapcsolódó endotheliális diszfunkcióval. Az endothel diszfunkció és a trombotikus események jellemzője az endotheliális nitrogén-oxid szintáz (eNOS) elnyomása egyidejű nitrogén-oxid-hiánnyal. Egészséges erekben az endothelium felszabadítja az értágítót és antitrombotikus faktort, a nitrogén-monoxidot. Míg a sérült erekben a nitrogén-oxid károsodott, ami hozzájárul a magas vérnyomáshoz és a trombus kialakulásához (9)

Irodalom

1.

Histopathology and ultrastructural findings of fatal COVID-19 infections in Washington State: a case series

Benjamin T Bradley, MD,a,b,†* Heather Maioli, MD,a,† Robert Johnston, DO,c Irfan Chaudhry, MD,c Susan L Fink, MD,b Haodong Xu, Prof, MD,a Behzad Najafian, MD,a Gail Deutsch, Prof, MD,a J Matthew Lacy, MD,d Timothy Williams, MD,c Nicole Yarid, MD,c and Desiree A Marshall, MDa

Lancet. 2020 1-7 August; 396(10247): 320–332.

 

2.

Endothelial cell infection and endotheliitis in COVID-19

Zsuzsanna Varga,a Andreas J Flammer,b Peter Steiger,c Martina Haberecker,a Rea Andermatt,c Annelies S Zinkernagel,d Mandeep R Mehra,e Reto A Schuepbach,c Frank Ruschitzka,b and Holger Mocha

Lancet. 2020 2-8 May; 395(10234): 1417–1418.

 

3.

Outcomes of Cardiovascular Magnetic Resonance Imaging in Patients Recently Recovered From Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)

Valentina O. Puntmann, MD, PhD¹; M. Ludovica Carerj, MD^1,2; Imke Wieters, MD³; et al

Masia Fahim³; Christophe Arendt, MD^1,4; Jedrzej Hoffmann, MD^1,5; Anastasia Shchendrygina, MD, PhD^1,6; Felicitas Escher, MD⁷; Mariuca Vasa-Nicotera, MD⁵; Andreas M. Zeiher, MD⁵; Maria Vehreschild, MD³; Eike Nagel, MD¹

Author Affiliations Article Information

JAMA Cardiol. Published online July 27, 2020.

 

4.

Acute myocardial injury in patients hospitalized with COVID-19 infection: A review

Chirag Bavishi,a Robert O. Bonow,b Vrinda Trivedi,a J. Dawn Abbott,a Franz H. Messerli,c and Deepak L. Bhattd,⁎

Prog Cardiovasc Dis. 2020 Jun 6

 

The vascular endothelium: the cornerstone of organ dysfunction in severe SARS-CoV-2 infection

Stéphanie Pons,1,2 Sofiane Fodil,3 Elie Azoulay,3 and Lara Zafrani1,3

Crit Care. 2020; 24: 353.

 

6.

Cardiovascular involvement during COVID-19 and clinical implications in elderly patients. A review

Claudio Napoli,a,b Isabella Tritto,c Giuditta Benincasa,a Gelsomina Mansueto,a and Giuseppe Ambrosioc,∗

Ann Med Surg (Lond). 2020 Sep; 57: 236–243.

 

7.

Endotheliitis and Endothelial Dysfunction in Patients with COVID-19: Its Role in Thrombosis and Adverse Outcomes †

Wassim Mosleh,1 Kai Chen,1 Steven E. Pfau,2,3 and Aseem Vashist1,2,4,*

J Clin Med. 2020 Jun; 9(6): 1862.

 

8.

Home Nitric Oxide Therapy for COVID-19

Roger A. Alvarez, 1 Lorenzo Berra, 2 and Mark T. Gladwin 3 , 4 ,*

Am J Respir Crit Care Med. 2020 Jul 1; 202(1): 16–20.

 

9.

Covid-19 accelerates endothelial dysfunction and nitric oxide deficiency

Shawn J. Green

Microbes Infect. 2020 May-June; 22(4): 149–150.